참 가 신 청 서

행 사 명	제6회 제주 산학융합 소통포럼
행 사 일 시	2019. 1. 23.(수) 10:30 ~ 13:00
행 사 장 소	제주 난타호텔 2층 카페블루 연회장

□ 신청 기업 정보

기 업 명		대표자명
주 소		연락처

□ 참가자 정보

성 명	직 위	연락처	E-mail

상기와 같이 참가 신청합니다.

2019년  1월    일

기 업 명 :

대 표 자 :              (서명 또는 날인)

제주산학융합원장 귀하