[(필수)양식②]

개인(기업)정보 이용 및 자료 제공 동의서

(기업 대표자, 사업 수행 실무자)

2026년 차세대 지능형 반도체 적용 온디바이스 AI 스케일업 밸리 육성사업 공동연구기업 선정 및 공동연구 수행(협약·성과관리 포함)과 관련하여 「국가연구개발혁신법」,「개인정보보호법」,「국세기본법」등 관련 규정에 따라 아래의 정보를 수집·이용(및 제공)할 예정이오니 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

성명

직위

본과제에서

역할

전화번호

이메일

개인정보 이용 동의(자필서명)

수혜기업대표

자필서명

실무

자필서명

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

□ 개인정보 및 과세정보 수집ㆍ이용 목적

◦ 참여제한, 채무불이행 정보 등 신용조회 및 기타 연구개발과제 선정을 위한 자격요건 확인	◦ 과제 협약 및 협약변경, 보고서 제출, 단계․최종․특별평가, 성과조사 및 평가 관리
◦ 만족도 조사, 사업 및 경영활동 안내 등 사후관리

□ 수집하는 개인정보 및 과세정보 항목

◦ 회사명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 설립일, 주소, 주생산품, 연구소 등 신청에 필요한 정보, 기업 재무현황, 기업 고용현황, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보

◦ 대표자와 실무자의 성명, 성별, 생년월일, 소속, (사무실, 휴대폰) 전화번호, 전자우편 주소

□ 개인정보 및 과세정보 보유ㆍ이용 기간 : 동의서가 작성된 시점부터 상기 개인정보 및 과세정보 수집·이용 목적이 종료되는 시점까지

⬛ 개인정보 수집․이용에 관한 동의 여부 : 동의함 ☐  동의하지 않음 ☐

개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

□ 개인정보의 제3자 제공 목적

◦ 국가연구개발사업 참여제한 여부 확인 및 채무불이행 정보 등 신용조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인

◦ 감사원 감사, 국정감사 시 과제수행현황을 포함한 요구자료 제공

◦ 연구개발 사업 관련 타 전문기관의 동일업무 수행

□ 개인정보를 제공받는 자 : 과학기술정보통신부, 산업통상자원부 등 중앙행정기관, 국회, 감사원 등 정부기관, 한국산업기술진흥원 등 「국가연구개발혁신법」 제2조제4호에 따른 전문기관, 한국전자통신연구원 등), 참여제한여부 확인, 평가관리 및 성과조사, 기술료 징수 등을 위하여 업무의 일부를 위탁받아 수행하는 기관

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적

◦ 국가연구개발사업 참여의 적법‧적정성 판단	◦ 과제수행에 대한 적법·적정성 판단
◦ 과제 선정, 평가, 관리 업무의 수행

□ 제공하는 개인정보 항목

◦ 회사명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 설립일, 주소, 주생산품, 연구소 등 신청에 필요한 정보, 기업 재무현황, 기업 고용현황, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보

◦ 대표자와 실무자의 성명, 성별, 생년월일, 소속, (사무실, 휴대폰) 전화번호, 전자우편 주소

□ 개인정보를 제공받는자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간 : 동의서가 작성된 시점부터 상기 개인정보 제3자 제공목적 달성 시까지

⬛ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 여부 : 동의함 ☐  동의하지 않음 ☐

※ 유의사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 해당 수집 항목은 국가연구개발사업 수행에 반드시 필요한 사항으로, 정보 제공 동의를 하지 않을 경우에는 국가연구개발사업 참여 등에 제한을 받으실 수 있습니다.

당사는 2026년 온디바이스 AI 성장스케일업 지원사업 공동연구 대상으로 선정될 시 과학기술정보통신부와 전담기관 및 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다.

2026년    월     일

회사명:

대표자명:

(인)

한국전자통신연구원장 귀하

[(필수)양식③]

사업 참여의사 및 수행 확약서

본 사는 「차세대 지능형 반도체 적용 온디바이스 AI 스케일업 밸리 육성사업」 공동연구기업 선정에 신청함에 있어 다음과 같이 확약합니다.

ㅇ 본 공동연구를 수행함에 있어 동일(또는 유사) 과제에 해당하는 타 정부·지자체 지원사업과의 중복지원을 받지 않겠으며, 중복지원이 확인될 경우 선정 취소, 협약 해지, 연구비 정산 제한 및 환수 등 불이익 조치를 감수할 것임. 또한 향후 관련 사업 참여 제한 등 제재조치가 적용될 수 있음을 확인함.

ㅇ 본 공동연구기업 선정의 공정한 심사 및 평가 절차에 따른 선정 결과에 이의를 제기하지 않으며, 협약 체결 후에는 협약서, 운영지침 및 관련 규정을 준수하여 공동연구를 성실히 수행할 것을 확약함.

ㅇ 공동연구의 원활한 운영을 위하여 주관기관(ETRI)의 자료 제출 요청 및 설문조사, 점검(중간·연차·최종 등) 요청에 성실히 협조할 것을 확약함.

ㅇ 공동연구 수행 결과물에 대하여 주관기관(ETRI)의 요청 시 성과 발표, 전시, 홍보 등에 협조할 것을 확약함.

ㅇ 공동연구 수행 결과물을 언론·홍보물 등에 활용하는 경우, 주관기관이 요청하는 범위 내에서 본 사업(공동연구)의 성과임을 표시하는 등 필요한 사항에 협조할 것을 확약함.

2026년    월     일

업 체 명 :                     대 표 자 명 :               (인)

한국전자통신연구원장 귀하

[(필수)양식④]

이 행 서 약 서

위 사업과 관련하여 당사(개인, 법인, 기관 포함)는 부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 본 사업의 주관기관인 한국전자통신연구원(ETRI) 및 사업 운영과 관련된 협력기관과의 협력·업무 수행 과정에서 청렴과 인권경영의 가치를 준수하고, 다음 사항을 성실히 이행할 것을 서약합니다.

1. 모든 업무 수행 과정에서 법과 원칙을 준수하며, 부패 방지와 청렴한 사회 구현에 앞장서겠습니다.

2. 관계직원에게 금품, 향응 등(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)을
요구 또는 약속하거나 수수(授受)하지 않겠습니다.

3. 업무와 관련하여 이해충돌 상황을 회피하며, 공정하고 투명한 절차를
준수하겠습니다.

4. 모든 이해관계자의 인권을 존중하며, 차별, 괴롭힘, 폭력 등 인권 침해
행위를 하지 않겠습니다.

5. 고용에 있어 일체의 차별을 금지하고 다양성을 존중하며, 아동노동 및 강제
노동을 하지 않겠습니다.

6. 근로자에게는 안전하고 위생적인 근무환경을 제공하고, 국내외 환경관련 법규를
준수하며 환경보호와 오염방지를 위해 노력하겠습니다.

본 서약의 내용을 위반할 경우 발생하는 모든 법적·행정적 책임을 수용하며, 계약 해지 및 제재 조치에 동의합니다.

2026. 00. 00.

서약자 정보
기 업 명		주 소
사업자등록번호		대표자명	홍 길 동	(서명/ 인)

[(필수)양식⑤]

기업지원 신청기업 자가진단표

확인내용	해당	해당무
□ 의무사항 불이행 여부
▸기업 또는 대표자가 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는지 여부
□ 참여제한 여부
▸기업 또는 대표자가 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인지 여부
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸최근년도 결산(확정재무제표에 한함) 기준 부채비율이 1,000% 이상인 경우(단, 기업신용평가등급 중 종합신용등급이 ‘BBB’이상인 경우, 기술신용평가기관(TCB)의 기술신용평가 등급이 ‘BBB’이상인 경우 또는 사업개시일이 3년 미만인 중소기업은 예외로 한다) ※ 상기 부채비율 계산시 벤쳐캐피탈협회 회원사로부터 대출형 투자유치(CB, BW)를 통한 신규차입금은 부채총액에서 제외 가능 ※ 상기의 신용등급 ‘BBB’에는 ‘BBB+’, ‘BBB’, ‘BBB-’를 모두 포함함		부채비율 : ○○○% 유동비율 : ○○○%
▸최근년도 결산(확정재무제표에 한함) 기준 자본전액잠식(단, 사업개시일이 3년 미만인 중소기업은 예외로 한다)
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “미반영” 또는 “부적정”인 경우
▸개인회생․파산․면책권자인 경우
□ 사후관리 대상
▸직전년도 이자보상비율(영업이익/이자비용)이 1.0배 미만
▸최근 3개년도 계속 영업이익 적자 기업
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “한정”인 경우
□ 중복지원(동일·유사 과제) 해당 여부
▸신청 과제(또는 유사 과제)로 정부·지자체 등 타 지원사업에서 이미 지원을 받았거나, 현재 지원 중/선정 예정인지 여부
▸수혜 신청한 기술/품목과 관련하여 동 지원사업에서 신청한 지원내용과는 다르지만 기 수혜를 받은 경우 (해당 시 아래 기재) ① 사업명 / 주관·지원기관 / 지원내용(요약) / 지원기간 / 지원금액 ② 사업명 / 주관·지원기관 / 지원내용(요약) / 지원기간 / 지원금액

위 내용이 사실임을 증명합니다.

2026년    월     일

업 체 명 :                    대표자 :                     (직인)

[(필수)양식⑥]

기업부담금(현금·현물) 출자확약서
1. 연구개발과제 현황
(단위: 천원)
사 업 명	차세대 지능형 반도체 적용 온디바이스 AI 스케일업 밸리 육성사업(공동연구)
연구개발과제명 (세부과제명)
주관연구개발기관명	한국전자통신연구원
연구책임자	소속		성명
연구개발기간	전체	20 . . . ~ 20 . . . ( 년 월)
당해연도	20 . . . ~ 20 . . . ( 년 월)
연구개발비	구분	정부출연금	연구개발기관 부담금	지방자치단체	합계
연차	연구개발 기관명	기관 유형	현금	현금	현물	현금	현물	현금	현물	합계
1년차 (2026)		공동1
소계
2년차 (2027)		공동1
소계
합계
2. 현물부담 내역
(단위: 천원)
구분	공동연구개발기관 1 (업체명)
당해년도	인건비	현물부담 세부내역
출자금액
연구시설· 장비비	현물부담 세부내역
출자금액
연구재료비	현물부담 세부내역
출자금액
연구활동비 (기술도입비 등)	현물부담 세부내역
출자금액
합계
위 연구개발과제수행을 위하여 기관부담연구개발비를 성실히 납부 및 출자할 것을 확약하며, 이를 이행하지 않을 경우 협약의 해약, 정보통신․방송 연구개발사업 참여제한 등의 제재조치를 감수할 것을 확약합니다.
년 월 일
	연구책임자:	ㅇ ㅇ ㅇ	(인)
	공동연구개발기관명(1):	ㅇㅇㅇ장 ㅇ ㅇ ㅇ	(직인)
한국전자통신연구원장 귀하

[(선택)양식⑦]

기업 이전 확약서
제출인	기업명			사업자등록번호
	대표자			주민등록번호
	(현)본점 주소		(전화번호: )
	(현)사업장 주소		(전화번호: )
이전계획 내용
이전 내용		※ 예) 부설연구소 설립 등
이전 예정지
이전방법		※ 본점 및 사업장 또는 부설연구소 확보방법 (부지매입 후 이전, 인수합병 등)
이전비용 조달 방법		※ 매입 비용 대출, 기존자산매각 등
본 기업은 「온디바이스 AI 성장스케일업 지원사업」에 선정되어 해당 지원사업이 성공적으로 수행 되었을 경우 본점 및 사업장 또는 부설연구소 이전을 약속하고 이에 따른 확약서를 제출합니다.(선정 후 기업 이전을 이행하지 못할 경우 불이익은 물론, 향후 본 사업단에서 진행하는 모든 지원사업에 참여제한, 사업비 환수 등 제재조치를 가할 수 있음) 2026년 월 일 기 업 명 : 신청인(대표) : (인) 한국전자통신연구원장 귀하