[별첨 1] 신청서

온디바이스 AI 컨설팅 지원 사업

지원신청서

과 제 명
기 업 명
소 재 지	본 사
	공 장
대 표 자	성 명		전 화		휴대폰
	E-Mail
실무담당자	성 명		직 위		휴대폰
	전 화		E-Mail
(사)제주산학융합원에서 시행하는 “딥테크 스케일업 밸리 육성사업(차세대 지능형 반도체 적용 온디바이스 AI 기반 스케일업 밸리 육성 사업)” 온디바이스AI 컨설팅 지원 사업과 관련하여 사업을 성실히 수행하고자 신청서 및 제반 서류를 제출합니다. 붙임 1. 신청서 1부. 2. 참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서 1부. 3. 자가진단표 1부. 4. 사업자등록증 사본, 등기부등본 각 1부. 2025년 00월 00일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) (사)제주산학융합원 원장 귀하

1. 일반사항

사업자등록번호			설 립 일
주생산품			상시종업원수		명
홈페이지
기업경영실태 (전년도)	총매출액	백만원	수 출 액	백만원(수출비중: %)
	자본총계	백만원	부채총계	백만원(부채비율: %)
기업구분(∨)	□ 사회적기업 □ 여성기업 □ 장애인기업 □ 근로자 5인 이하 기업 □ 벤처기업 □ 기술혁신형기업 □ 해외인증획득기업( ) □ 기타( )
기업부설연구소/ 연구개발전담부서	□ 없음 □ 있음(부서명 : / 전담인원 : 명) ※ 산업기술진흥협회 등록기준

2. 지원신청 내용

애로기술 내 용	지원신청 분야 (중복체크 가능)	□ 기술(기술컨설팅, 기술중개·이전, 기술가치평가, TRL(기술성숙도), 정보화 등) □ 경영컨설팅(인사총무, 재무·회계, 조직관리, 품질경영, 신용평가, 경영전략 등) □ 자금(정부·지자체 기술개발지원자금, 기술평가 보증지원, 중소벤처창업자금 등) □ 창업(회사설립, 사업계획서 작성, 자금조달 등) □ 마케팅 판로(마케팅전략, 해외시장진출, 디자인, 유통, 영업, 무역 등) □ 인증(부설연구소 등록, INNO-BIZ 기업, 벤처기업 인증, ISO, 해외인증 등 지도) □ R&D기획(연구개발 전략 수립, 기술사업화전략수립, 사업계획서 작성 등) □ ESG컨설팅(ESG 수준진단, ESG 경영전략 수립, ESG 관련 인증 컨설팅 등) □ 투자(IR자료, 투자제안서, Pitch Deck 작성, 투자사업계획서 작성 등) □ 법률·특허(소송 및 분쟁, 각종 계약서 작성, 특허 등 지재권 신청 등) □ 기타
	애로기술명
	애로기술 상세내용	과제추진 필요성 * 애로기술해결 지원사업을 통하여 지원받고자 하는 기업의 대상제품 및 기술, 애로사항, 필요성, 기대효과 등을 중심으로 상세히 기술(제출시 삭제) ○ 대상 제품 및 기술 ○ 기술의 애로사항 ○ 기대효과 * 작성예시 : 제조 생산관점(불량률, 생산능력 등), 경제적 관점(비용절감, 매출증대, 고용창출 등), 시장 및 사회에 대한 파급효과 등(제출시 삭제) 2. 희망전문가 지정 사유 * 희망전문가가 있을 경우, 희망전문가 요청 사유에 관하여 작성(제출시 삭제)
희망 전문가 (해당 시)	성 명		소 속
	휴대전화		E-Mail
신청 경로(∨)	□ 기업 소개 □ 전문가 소개 □ 기관 소개 □ 사업설명회 □ 인터넷 □ 신문공고 □ 사업 연계 □ 기타( )

[별첨 2] 참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서

참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서

『차세대 지능형 반도체 적용 온디바이스 AI 기반 스케일업 밸리 육성 사업』 온디바이스 AI 컨설팅 지원 사업 신청을 위해 제출한 지원신청서의 사업내용 및 상호 신뢰를 통한 과제수행에 동의하며, 본 과제가 심의를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 관련법령 및 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여할 것을 확약합니다.

아울러, 아래와 같이 채무불이행 등 신용조회 및 과제관리를 위한 개인(기업)정보 활용 및 자료제공에 성실히 임할 것을 동의 및 확약합니다.

1. 개인정보 수집·이용 목적

신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정·중간·최종평가 및 관리, 협약 및 협약 후 사업운영, 사업비 사용 및 관리, 사후관리 등

2. 수집·이용하는 개인정보의 항목

성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 휴대전화번호, 유선전화번호, 소속 및 직위, 이메일, 기업명, 업태·종목, 주생산품, 법인등록번호, 사업자등록번호, 매출액, 수출액, 종업원 수, 소재지 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 협약종료 후 2년까지

4. 자료제공

가. 동 사업 수행 후 매출 및 신규고용 등 지원성과에 대해서 협약기간을 포함하여 협약종료일로부터 향후 5년간 자료 제공

나. 과학기술정보통신부, 연구개발특구진흥재단, 제주특별자치도, (사)제주산학융합원이 동 사업 지원을 통한 성과 분석․관리․활용 등을 위해 자료 제출 요청 시 성실히 제공

상기 개인정보의 수집 및 자료제공에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 본 사업의 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음을 확인합니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2025년    월      일

기 업 명 :

대 표 자 :              (서명 또는 인)

(사)제주산학융합원 원장 귀하

[별첨 3] 자가진단표

자가진단표
검토 내용	해당有	해당無
□ 공고 내용과의 부합성 여부 ▸ 신청 과제의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?	( )	( )
□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?	( )	( )
□ 참여제한 여부 ▸ 신청기업, 대표, 과제책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인가?	( )	( )
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸ 기업의 경우 부도 상태인가?	( )	( )
▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?	( )	( )
▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?	( )	( )
▸ 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)	( )	( )
▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?	( )	( )
▸ 최근 3년간 연속하여 결산 재무제표상 부채비율이 1,000% 이상인가? (단, 공고일기준 3년 미만 기업은 해당사항 없음)	( )	( )
	※ 3년 미만 기업 여부 여( ), 부( )
▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?	( )	( )
□ 기타(정부/지자체 지원사업 수행여부) ▸동일 제품·기술을 대상으로 유사한 성격의 지원사업(동일기관 또는 타 기관)과 유사·중복의 경우	( )	( )
□ 신청자격 적합성 여부 ▸ 기타 참여제한 사유에 해당되는가?	( )	( )
위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용 허위 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2025년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (서명 또는 인) (사)제주산학융합원 원장 귀하