[양식 1] 지원신청서

『차세대 지능형 반도체 적용 온디바이스 AI 스케일업 밸리 육성 사업』

기술·사업화 컨설팅 지원 사업 신청서

기업명

설립일

사업자등록번호

법인등록번호

소재지

본사

(우 :       )

사업장

(우 :       )

주요생산품

한국표준

산업분류

코드(KSIC)

28111

구분/세부분류

스마트에너지 / 전동기 및 발전기 제조업

기업구분

□ 벤처기업

□ 기술혁신형기업

□ 해외인증획득기업

연구조직

□ 없음

□ 있음 ( □ 기업부설연구소, □ 연구개발전담부서)

지원

신청

산업

구분

□ AI(인공지능)

□ 모빌리티

□ 에너지

□ 가전

□ 메디헬스케어

□ 관광문화콘텐츠

□ 기타(                         )

애로

분야

공고문 - 세부프로그램 내용 참조

대표자

성  명

생년월일

휴대폰

이메일

실무책임자

성  명

전  화

부  서

휴대폰

직  위

이메일

구분

2021년

2022년

2023년

매출액

백만원

백만원

백만원

수출액

백만원

백만원

백만원

총 근로자수

명

명

명

연구개발인력

명

명

명

당사는 기재내용이 사실과 다름이 없음을 확인하고, 상기 내용과 같이 『차세대 지능형 반도체 적용 온디바이스 AI 스케일업 밸리 육성 사업』 기술·사업화 컨설팅 지원 신청서를 제출합니다.

2024년 월 일
기업명 :
대표자 :		(인)

(사)제주산학융합원 원장 귀하

□ 기업 현황

작성 요령	※ 작성 요령은 삭제 후 제출
○ 주요연혁 : 회사설립, 상호변경, 대표자변경, 승계, 업종변경 및 추가, 기술도입, 합작투자, 법인전환, 공장이전, 공장설치, 중진공의 사업승인 등을 작성 (자체 기업소개 자료 추가 가능) ○ 기업개요 : 재무현황 및 연구개발 관련 현황 등을 작성

□ 주요연혁

연번	일자	주 요 내 용

□ 기업개요

(단위 : 백만원, %, 명)
구분		2021년	2022년	2023년
매출액
수출액
영업이익
부채총액
자본총액
부채비율(부채총액/자본총액)*100
연구개발비
종업원수 (월말기준)	연구개발
	일반사무
	영업
	생산
	기타
	합계

□ 제품( 및 기술) 현황

작성 요령	※ 작성 요령은 삭제 후 제출
○ 기술(제품)의 상세 설명 : 지원을 희망하는 기술(제품)의 기능, 용도, 스펙(사양), 특징 등을 구체적이고 상세하게 작성하고, 선정평가 시 기술 및 제품에 대한 이해도를 높이기 위해 사진, 이미지, 기술자료(특허, 보고서 등) 등 활용하여 작성 ○ 타 기술(제품)과의 차별성 : 타 기술 또는 경재사 대비 우수한 점, 차별점을 상세하게 작성 ○ R&D 추진현황: 자체 또는 정부지원사업을 통한 R&D 추진 현황 작성 ○ 특허 및 인증 현황 : 기술(제품)과 관련된 특허 등 출원/등록 현황 및 인증 현황 등 작성

□ 지원희망 기술(제품)명 :

□ 지원희망 기술(제품) 상세 설명

❍

-

❍

-

제품명1	제품명2
사진	사진

□ 타 기술(제품)과의 차별성

❍

-

□ 지원희망 기술(제품) 관련 R&D 추진 현황(최근 5년간)

주관/참여	정부 부처명	전담기관	정부사업명	과제명	사업기간	사업비 (단위: 백만원, 현물포함)				비고
						국비	시비	민자	계
주관	산업부	KEIT	산업융합원천기술개발		2020.02.01 ~ 2021.01.31	1,000	1,000	1,000	3,000	완료/ 수행중
주관	-	-	자체개발			-	-	1,000	1,000	완료/ 수행중
...

□ 지원희망 기술(제품) 관련 지식재산권 및 인증 현황

※ 특허출원증, 인증서 등 제출서류와 일치하도록 작성하고, 해당사항 없을 시 삭제

연번	지식재산권(인증) 명	출원/등록/인증일	출원/등록/인증번호
1		(출원) ‘00.00.00 (등록) ‘00.00.00 (인증) ‘00.00.00	(출원) (등록) (인증)
2
...

□ 지원 필요성 및 활용방안

작성 요령	※ 작성 요령은 삭제 후 제출
○ 지원 필요성: 지원 배경, 필요성, 시급성 등을 종합하여 작성 기업 애로사항, 시급성, 국내외 동향, 기업의 제품 및 서비스 현황 등을 종합하여 작성 ○ 현재 사업화 정도: 기술(제품)의 사업화를 위한 사전 준비, 사업화 전략, 판매 전략 작성 ○ 향후 사업화 가능성: 해외시장 진입 가능성, 시장 수요예측 등을 작성

□ 기술(제품)의 지원 필요성

❍

-

❍

-

□ 기술(제품)의 시장성

❍ 현재 사업화 정도

-

-

-

❍ 향후 사업화 가능성

-

-

-

□ 애로사항 및 지원 요구사항

❍ 기술·경영 애로 사항 (※기업에 해당 히는 부분만 작성)

구분	내 용
애로사항 및 문제점	○ 기업에서 겪고 있는 관련기술, 제품화, 사업화에 대한 애로사항 및 문제점을 구체적으로 제시

❍ 지원요구사항

구분	내 용
지원 요구사항	○ 애로사항(문제점)과 연계하여 컨설팅 지원 요구사항을 구체적으로 제시
희망전문가 (해당시)	성명		소속
	휴대전화		이메일

□ 활용방안 및 기대효과

작성 요령	※ 작성 요령은 삭제 후 제출
○ 활용방안: 본 지원사업 결과물의 활용방안(전략) 등 작성 ○ 기대효과: 컨설팅 지원에 따른 정량적(매출, 수출증대, 신규고용 창출 등) 정성적 기대효과 작성

❍ 활용방안

-

-

❍ 기대효과

-

-

[양식 2] 개인(기업)정보 이용 동의 및 자료제공 확약서

개인(기업)정보 이용 동의 및 자료제공 확약서

『차세대 지능형 반도체 적용 온디바이스 AI 스케일업 밸리 육성 사업』

기술·사업화 컨설팅 지원 사업 신청을 위해 제출한 지원신청서의 사업내용 및 상호 신뢰를 통한 과제수행에 동의하며, 본 과제가 심의를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 관련법령 및 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여할 것을 확약합니다.

아울러, 아래와 같이 채무불이행 등 신용조회 및 과제관리를 위한 개인(기업)정보 활용 및 자료제공에 성실히 임할 것을 동의 및 확약합니다.

1. 개인정보 수집·이용 목적

신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정·중간·최종평가 및 관리, 협약 및 협약 후 사업운영, 사업비 사용 및 관리, 사후관리 등

2. 수집·이용하는 개인정보의 항목

성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 휴대전화번호, 유선전화번호, 소속 및 직위, 이메일, 기업명, 업태·종목, 주생산품, 법인등록번호, 사업자등록번호, 매출액, 수출액, 종업원 수, 소재지 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 협약종료 후 2년까지

4. 자료제공

가. 동 사업 수행 후 매출 및 신규고용 등 지원성과에 대해서 협약기간을 포함하여 협약종료일로부터 향후 5년간 자료 제공

나. 과학기술정보통신부, 연구개발특구진흥재단, 제주특별자치도, (사)제주산학융합원이 동 사업 지원을 통한 성과 분석․관리․활용 등을 위해 자료 제출 요청 시 성실히 제공

상기 개인정보의 수집 및 자료제공에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 본 사업의 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음을 확인합니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2024년    월      일

기 업 명 :

대 표 자 :              (서명 또는 인)

(사)제주산학융합원 원장 귀하

[양식 3] 신청자격 확인서

신청자격 확인서
확인내용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸의무사항(보고서/성과실적 제출, 정산금/환수금 납부 등)을 불이행하거나, 각종 법령 위반(사업비 목적 외 사용 등)으로 국가연구개발사업, 정부지원사업, 지역산업육성사업 등에서 제재 중인 기업
□ 참여제한 여부
▸수혜기업, 공급기업, 수혜기업의 장, 공급기업의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인 경우
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도(휴, 폐업 중인 기업 포함)
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았거나, 신용정보 집중기관에 과태료, 관세, 산재고용보험, 임금체불등의 체납관련 정보가 등록된 경우 ※ 단, ① 과제선정을 확정하는 평가 시행일 이전 채무불이행 사유를 해소한 경우, ②회생인가를 받은 경우, ③ 중소벤처기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업 자금을 지원받은 경우, ④ 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우 예외
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우 ※ 단, ① 과제선정을 확정하는 평가 시행일 이전 채무불이행 사유를 해소한 경우, ②회생인가를 받은 경우, ③ 중소벤처기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업자금을 지원받은 경우, ④ 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우 예외
▸파산ㆍ회생절차ㆍ개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우 ※ 단, 법원의 인가를 받은 회생 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우 예외
▸부채비율이 1,000% 이상 및 최근결산기준 자본전액잠식인 경우
▸신청기업, 대표자가 접수 마감일 현재 ‘보조금 관리에 관한 법률’에 의해 보조사업 수행 대상 배제 또는 교부 제한 중에 있는 경우 * 관련규정 : 「보조금 관리에 관한 법률」 제32조의 2(보조사업 수행 배제 등), 동법 시행령 제13조의3(보조사업 수행 배제 등의 기준, 방법 및 절차)
□ 기타(정부/지자체 지원사업 수행여부)
▸동일 제품·기술을 대상으로 유사한 성격의 지원사업(동일기관 또는 타 기관)과 유사·중복의 경우
위의 과제수행을 위해 신청자격 확인서를 제출하며, 허위로 작성, 제출한 경우 지원취소 및 관련규정에 따른 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 2024년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (서명 또는 인) (사)제주산학융합원 원장 귀하