[서식 1. 수혜기업 지원신청서]

화장품 피부임상평가 및 컨설팅 수혜기업 지원신청서

신청제품명

평가항목

(※1품목, 시험항목 1개 선택)

√

항목

√

항목

피부보습개선

피부윤기개선

(n시간) 수분지속력

피부피지개선

경표피수분증발량

피부pH개선

피부각질개선

열에 의한 피부진정

피부유분개선

온도저하(쿨링)

피부결(거칠기)개선

일시적 피부모공개선

일시적 주름개선

피부탄력개선

피부밝기(톤)개선

피부 일차자극평가

수요기업

정보

기 업 명

사업자등록번호

대표자명

연 락 처

업태/업종명

설 립 일

주    소

주생산품목

기업부설연구소

(KOITA 인정서 받은 경우)

□ 연구소

□ 전담부서

□ 없음

신청기업

주요현황

(천원)

연도

2020년

2021년

2022년

매출액(내수+수출)

수출

수출액

주요수출국

고용현황

연구인력

명

기타인력

명

생산인력

명

명

실무담당자

성    명

부서/직위

연 락 처

이 메 일

(사)제주산학융합원에서 시행하는 「화장품 피부임상평가 및 컨설팅」 수혜기업 지원에 상기와 같이 신청서를 제출합니다.

2023 년    월    일

	(기 업 명)		(대표자명)
				(직인)

(사)제주산학융합원장 귀하

[서식 2. 수혜기업 수요 상세기술서]

「화장품 피부임상평가 및 컨설팅」수요 상세기술서

Ⅰ		지원개요

1. 지원의 필요성

〔작성방법〕

◦지원 사유 및 필요성 등에 대해 서술

◦

-

·

·

◦

-

·

·

2. 기업애로현황

〔작성방법〕

◦기업에서 겪고 있는 애로사항에 대해 상세히 작성

◦

-

·

·

◦

-

·

·

Ⅱ		활용방안 및 기대효과

〔작성방법〕

◦활용방안

- 결과물이 관련분야 혹은 타 분야에 활용될 수 있는가를 기술

- 결과물을 사업화하기 위한 방안 등을 기술

◦기대효과

- 결과물이 일자리창출, 매출증대, 지역경제 활성화 등에 어떠한 파급효과를 나타낼 것인가를 기술

1. 성과

◦지원을 통한 기업체의 실질적인 성과 기술

2. 기대효과

3. 향후 활용계획

◦본 사업을 통해 추후 사업 활동과 관련한 활용계획 등을 작성

[서식 3. 화장품 인체 적용 시험 의뢰서]

화장품 인체 적용 시험 의뢰서

시험의뢰항목		신청일 2023. . .		접수번호 JEJUIUCC-2023-
의뢰기관	상호		사업자등록번호
	성명		이메일
	소재지		전화번호

시험의뢰 품목
제품명(*필수)
제품 전성분(*필수)
제품의 pH
제품의 성상
보관 시 주의사항	예시) 보관 및 취급 시 주의사항 가. 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관할 것 나. 직사광선을 피해서 보관할 것
사용법(*필수)	예시) 적당량을 덜어 피부결을 따라 부드럽게 펴 발라준 뒤 흡수시켜 줍니다.
제품 주요 성분 (보고서에 기재될 사항)

1. 위 제품의 인체 적용 시험을 의뢰합니다.

2. 본 시료는 다음 사항에 준하여 제조되었음을 확인합니다.

- 본 시료는 화장품법에 따라 제조되었음.

- 본 시료의 제조에는 식품의약품안전처 고시에 의거 화장품에 사용 할 수 없는 원료는 사용하지 않았으며, 사용상의 제한이 필요한 원료의 경우 규정된 사용 한도 및 그 사용 기준을 준수하여 제조되었음.

- 본 시료는 식품의약품안전처 고시에 의거 화장품 안전 기준을 준수하여 제조되었음.

- 본 시료는 시험 의뢰자가 본 제품의 안전성을 보장함.

위와 같이 화장품 인체 적용 시험을 의뢰합니다.

2023년   월   일

의뢰인                   (인)

사단법인 제주산학융합원장 귀하

[서식 4. 참여의사 확인 및 개인정보이용 동의서]

참여의사 확인 및 개인(기업)정보이용 동의서

「2023년도 화장품 피부임상평가 및 컨설팅」신청을 위해 제출한 신청서의 운영내용 및 상호 신뢰를 통한 과제수행에 동의하며, 여타 정부지원 사업에 중복지원하지 않으며, 본 과제가 심의를 거쳐 지원 대상으로 선정될 시 관련법령 및 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여할 것을 확약합니다. 아울러, 아래와 같이 채무불이행 등 신용조회 및 과제관리를 위한 개인(기업)정보 활용에 동의합니다.

1. 개인정보 수집·이용 목적

「2023년도 화장품 피부임상평가 및 컨설팅」 참여 신청 시 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정·중간·최종평가 및 관리, 협약 및 협약 후 사업운영, 사업비 사용 및 관리, 사후관리 등

2. 수집·이용하는 개인정보의 항목

성명, 휴대전화번호, 유선전화번호, 소속 및 직위, 이메일, 기업명, 업태·종목, 주생산품, 법인등록번호, 사업자등록번호, 매출액, 수출액, 종업원 수, 소재지 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

신청일로부터 협약종료 후 5년까지

4. 개인정보 수집 동의 거부의 권리

상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 본 사업의 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음을 확인합니다.

2023 년     월     일

기 업 명 :

대 표 자 :                    (인)

사단법인 제주산학융합원장 귀하

서     약     서

「2023년도 화장품 피부임상평가 및 컨설팅」지원의 신청서를 제출함에 있어서 사업관련 제반 사항을 충분히 숙지하였으며, 사실에 입각한 자료만을 제출하며 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다.

또한, 당사는 스마트특성화기반구축사업의 기업지원 대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여할 것이며, 심의 과정 및 과제 관리를 위한 기업(개인)정보이용에 동의합니다.

향후, (사)제주산학융합원에서 요청하는 자료에 적극 협조하겠습니다.

만약 추후 허위사실이나 참여제한 사항이 발견될 경우에는 지원취소 및 (사)제주산학융합원 제반사업의 참여제한 등의 처분을 감수하겠음을 서약합니다.

2023 년    월    일

신청기업:
대 표 자:	(인)

(사)제주산학융합원장 귀하

[서식 5. 서약서]