[서식 1. 신청서]

[제주산학융합지구조성사업] 2021년도 수요맞춤형 기업애로해결(BSC) 프로그램

「2021년 제주첨단과학기술단지 입주기업 기술개발 R&D」신청서

프로그램명

(예시) OOO 개발을 위한 제품인증, 기업인증

지원분야

□ 제품인증

- 국내·외 특허 취득비용 지원

- 국내·외 규격인증 취득비용 지원

□ 기업인증

- 경영인증 취득비용 지원

- 환경·안전인증 취득비용 지원

□ 시험분석비

- 특허, 인증 취득 위한 시험‧분석비지원

신청기업

일반현황

기 업 명

사 업 자

등록번호

대표자명

휴대전화

업    종

홈페이지

매 출 액

2018

원

종사자 수

2019

원

2020

원

주    소

주생산품목

실무책임자

성    명

부서/직위

휴대전화

E-mail

사업기간

2021.08.03.(화) ~ 2022.02.04.(금)

신청금액

(단위 : 천원,

VAT 제외)

지 원 금

민간부담금(현금)

합 계

제주산학융합원에서 시행하는「2021년 제주첨단과학기술단지 입주기업 기술개발R&D(20201년도 수요맞춤형 기업애로해결(BSC)프로그램」에 상기와 같이 신청서를 제출합니다.

2021년     월    일

	(기 업 명)		(대표자명)
				(직인)

사단법인 제주산학융합원장 귀하

[서식 2. 운영계획서]

[제주산학융합지구조성사업] 2021년도 수요맞춤형 기업애로해결(BSC) 프로그램 「2021년 제주첨단과학기술단지 입주기업 기술개발 R&D」운영계획서
인증, 특허 설명	※ 취득 완료/희망 인증, 특허에 대한 설명 기재
제품설명 (제품인증 시)	※ 취득 완료/희망 인증, 특허 대상 제품의 용도, 경쟁제품 대비 경쟁력, 주요 소비자 또는 수요처 등 기재
기업소개 (기업인증 시)
시험‧분석	※ 추진하고자 하는 시험‧분석 설명 및 필요성 기재
기대효과	※ 인증, 특허 취득 필요성 및 기대효과 기재
추진일정	※ 자율기재
예산계획 (부가세 제외)	총 소요예산(A+B)	지원금(A)	기업 부담금(B)
	천원	천원	천원
세부 집행계획 (부가세 제외)	구 분	산출내역	소요금액
			천원
			천원
			천원
			천원
	합 계		천원

❏	결과물 활용방안 및 기대효과

〔작성요령〕

◦성과

- 지원을 통한 기업체의 실질적인 성과 작성

- 지원분야, 매출, 고용, 수출 등 지원년도 성과 작성

◦관련사진

- 인증, 시험분석 등 관련 제품 또는 인증 사진 등

◦향후 활용계획

- 성과물을 활용한 향후 계획 등

* 〔작성요령〕은 서류 제출시 삭제

1. 성과

정량적 성과	정성적 성과
◦ 000 인증 00 건 ◦ 매출 000 원 ◦ 고용 000 명 ◦ 수출 000 $	◦ ◦ ◦ ◦

2. 관련사진

3. 향후 활용계획

◦

◦

[서식3. 참여의사 확인 및 개인정보 제공 및 이용 동의서]

(필수) 수혜기업 참여의사 확인 및 개인정보 제공 및 이용 동의서(대표자 및 실무담당자)
성명	직위	본과제에서 역할	휴대전화	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
	대표	책임자
		실무담당자
당사는 「2021년도 수요맞춤형 기업애로해결(BSC) 프로그램」신청을 위해 제출한 신청서의 운영내용 및 상호 신뢰를 통한 과제수행에 동의하며, 여타 정부지원 사업에 중복지원하지 않으며, 본 과제가 심의를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 관련법령 및 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여할 것을 확약합니다. 아울러, 아래와 같이 채무불이행 등 신용조회 및 과제관리를 위한 개인(기업)정보 활용에 동의합니다. 1. 개인정보 수집·이용 목적 「2021년도 수요맞춤형 기업애로해결(BSC) 프로그램」 참여신청시 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정·중간·최종평가 및 관리, 협약 및 협약 후 사업운영, 사업비 사용 및 관리, 사후관리 등 2. 수집·이용하는 개인정보의 항목 성명, 휴대전화번호, 유선전화번호, 소속 및 직위, 이메일, 기업명, 업태·종목, 주생산품, 법인등록번호, 사업자등록번호, 매출액, 수출액, 종업원수, 소재지 등 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 신청일로부터 협약종료 후 5년까지 4. 개인정보 수집 동의 거부의 권리 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 본 사업의 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음을 확인합니다. 2021년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (서명 / 인) 사단법인 제주산학융합원장 귀하

[서식 4. 민간부담금 납입확약서]

[제주산학융합지구조성사업] 2021년도 수요맞춤형 기업애로해결(BSC) 프로그램

「2021년 제주첨단과학기술단지 입주기업 기술개발 R&D」

- 민간부담금 납입 확약서 -

사 업 명
수요기업명			대표자명
사업 수행기간	협약일 ∼ 2022.03.31.
총사업비 (단위 : 천원, VAT 제외)	지원금(현금)	민간부담금(현금)			합 계

위 사업 수행을 위하여 제출한 운영계획서의 내용에 동의하고, 본 과제가 심의를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 수요기업이 부담하여야 하는 상기 민간부담금(현금)을 납입할 것을 확약하며, 위를 위반할 시에 산학융합지구 조성사업 관련 법령 및 규정에 의거하여 협약 해약, 지원금 환수 및 국가연구개발사업 참여제한에 동의합니다.

	2021년 월 일
(기 업 명)		(대표자명)
				(서명/인)

사단법인 제주산학융합원장 귀하

[서식5. 제출서류 및 지원자격 자가 진단서]

[제주산학융합지구조성사업] 2021년도 수요맞춤형 기업애로해결(BSC) 프로그램 「2021년 제주첨단과학기술단지 입주기업 기술개발 R&D」 - 제출서류 및 지원자격 자가 진단서 -
구분	확인항목	내용	확인결과 (○,×)
제출서류의 적정성	신청서	1부
	운영계획서	1부
	참여의사 확인 및 개인(기업) 제3자 정보제공 및 이용 동의서	1부 (자필서명 포함)
	민간부담금 납입 확약서	1부
	제출서류 및 지원자격 자가 진단서	1부
	사업자등록증	사본 각 1부 (원본대조필 날인)
	4대 사회보험 사업자 가입자 명부	사본 1부 (원본대조필 날인)
	최근 3년간 재무제표	사본 1부 (원본대조필 날인)
	기타 기업의 우수성을 증명할 수 있는 서류	선택사항
신청제한사항 해당여부	제주첨단과학기술단지 입주 중소기업
	접수마감일 기준 국가지원사업 관련 기술료, 회수금 등이 미납 또는 연체중인 사업자, 국세 또는 지방세 체납 사업자 아님
	접수마감일 기준 국가나 공공단체로부터 동일 또는 유사한 내용으로 지원을 받고 있고 있는 내용 없음(중복지원 해당사항 없음)
	국가연구개발사업 등에 참여제한 중인 자 또는 기업 아님
「2021년 제주첨단과학기술단지 입주기업 기술개발 R&D 지원사업(2021년도 수요맞춤형 기업애로해결(BSC) 프로그램」과 관련하여 제출서류 및 신청 제한사항 해당 여부를 확인하였으며 제출서류 미비 및 지원대상이 아닐 경우 해당 사업 선정과 관련하여 어떠한 불이익(지원취소, 사업비 환수 등)도 감수할 것을 서약합니다. 2021. . . (수행기업명) 대표 : (인 또는 서명) 사단법인 제주산학융합원장 귀하