[서식 1. 입주신청서]

			접수일자	20 . .			접수번호
제주산학융합지구 기업연구관 입주신청서
기업정보	기 업 명				대 표 자
	등록번호	사업자 :			연 락 처
		법 인 :			홈페이지
	설립(예정)일				E-mail
	업종(분야)	□ BT □ ICT □ 블록체인 □ 기타( )			주 소
	업태/종목
	주생산품
	담 당 자	성 명 :				직 위 :
		연락처 :				E-mail :
입주신청 정보	입주형태	□ 본사 □ 지사 □ 연구소 □ 기타( )
	희망호실	1순위( ), 2순위( ), 3순위( ) ※ 제주산학융합원에서 입주공간을 조정□결정할 수 있으며, 희망 입주공간과 실제 입주공간이 다를 수 있습니다.
	입주인원				입주희망시기
상기와 같이 제주산학융합지구 기업연구관 입주를 신청합니다. 붙임 : 1. 기업연구관 입주계획서 1부 2. 사업자등록증, 법인등기부등본(개인사업자 : 주민등록등본) 1부 3. 최근 3개년 표준재무제표증명원(대차대조표, 재무상태표 및 손익계산서) 각 1부 4. 지방세 및 국세 납세완납증명서 5. 기타 평가관련 증빙서류 각 1부 (지재권 관련증서, 기업부설연구소 인정서, 인증기업 확인서, 수상경력 등) 6. 개인정보 수집□이용 및 제3자 제공동의서 1부 20 년 월 일 신청기업명 : 신청자(대표자) : (인) 사단법인 제주산학융합원 원장 귀하

[서식 2. 기업연구관 입주계획서]

Ⅰ	사업계획 및 기업일반

1. 기업일반

기 업 명					대 표
회 사 정 보	법 인 등록번호				사 업 자 등록번호
	업 태				업종(KSIC)
	설 립 일				임직원수	명
	기업형태	□개인사업자 □법인사업자			전화번호
	주소 (본사)
	홈페이지
	주 력 상 품
	그 외 제 품
회 사 연 혁		주요내용
최근 3개년 실적		구 분	2017년도	2018년도			2019년도
		고용인원	명 (신규O명)	명 (신규O명)			명 (신규O명)
		매출액	백만원	백만원			백만원
		수출액	백만원	백만원			백만원

2. 사업현황 및 계획 (10점)

가. 사업현황

○

○

나. 추진계획 및 목표 등

○

○

3. 입주신청사유 (5점)

4. 대표자 및 경영진 역량 (10점)

가. 대표자 및 주요경영진 이력

성 명		직위(직책)		생년월일
최종학력	기 간	학교명	전공분야 및 학위
	~
경 력	기 간	근무처	담당업무		최종직위
	~
	~
	~ 현재	㈜OOOO	총괄
기타자격	년 월	자격증(학위) 취득, 보유기술, 해외연수, 대외활동 등

나. 사업수행 경험 및 역량

○

○

다. 사업 의지 및 노력

○

○

Ⅱ	사업성 및 성장전망

1. 보유제품 및 기술 경쟁력 (15점)

1-1. 주요 생산품목

가. 생산 제품명

○

○

나. 적용기술 및 보유기술 현황

○

○

다. 용도 및 기능 등

○

○

1-2. 국내외 시장현황 및 점유율 등(자사 주력제품의 시장규모 및 현황 등을 기술)

가. 국내외 시장규모 및 최근 동향

○

○

나. 시장진입 전략 및 성장전략(마케팅, 홍보 등 포함)

○

○

다. 시장 점유율 및 매출 규모

○

○

1-3. 보유기술의 독창성 및 전문성

※ 보유기술의 독창성 및 전문성 등에 대해 자유롭게 작성바랍니다.

1-4. 개발기술의 사업화 가능성

가. 개발기술 소개

○

○

나. 생산시설 및 장비 구축 계획

○

○

다. 자금조달 및 판매전략

○

○

2. 성장전망 (10점)

가. 상품화 및 시장진입 전략

○

○

나. 예상성과 및 기대효과

○

○

Ⅲ	산학협력 및 R&D역량

1. 산학협력 및 연구개발 실적 (5점)

협력방법	연 도	대학 또는 주관기관	건 수	금 액(백만원)
공동기술개발
정부과제수주
공용장비사용
재직자교육
기술지도/이전
학생취업
기업컨설팅
기 타(내용기입)

2. 산학협력 및 R&D계획의 적정성 (10점)

가. 보유기술 및 제품의 산학협력 가능성

○

○

나. 도내 대학 등과의 산학협력·R&D계획

○

○

3. 연구(기술)개발 능력 (10점)

가. 기술인력 현황 및 확보계획

○

○

나. 연구개발비 투자 계획

○

○

4. 지적재산권 및 정부인증서 보유실적 (5점)

4-1. 지적재산권 등 기술개발 현황

구 분	등록(출원)번호	주요내용	등록(출원)일자
지적재산권명(등록)	등록번호		등록일자
지적재산권명(출원)	출원번호		출원일자

4-2. 정부인증서 보유실적

구 분	등록번호	유효기간	비 고
벤처기업 인증	발급기관
기업부설연구소	발급기관
INNO-BIZ인증
HACCP
도수출유망/성장유망인증, 신기술인증, MAIV-BIZ 등

Ⅳ	고용창출

1. 고용인원 및 고용계획 (5점)

(단위 : 명)

구 분	2020년(현재)	2021년	2022년	2023년
고용인원	OO명	OO명	OO명	OO명
일반직	O	O	O	O
생산·기술직	O	O	O	O

※ 입주자 중간점검 및 연장평가 시 활용될 수 있으므로 신중히 작성바랍니다.

2. 일자리 파급효과 (5점)

Ⅴ	제주산학융합원 운영사업 참여이력 (5점)

사 업 명	참여년도			비 고
	2017	2018	2019
기업애로해결(BSC, 전시회, 산학융합협의체 등)	O
R&D인턴십(현장실습)	O
프로젝트Lab		O
산학융합R&D			O
비즈니스Lab(창업사업화지원 프로그램)
소재부품장비 스마트 촉진 인력양성사업
화장품·바이오소재산업 미니클러스터 R&BD 촉진과제 지원사업
기타(내용기입)
합 계 (건)	4건

Ⅵ	우대가점

□ 정부 또는 지자체의 장 수상 (2점)

구 분	발급기관	주요내용	수상일자
수상내역(수상)

[서식 3. 개인정보 수집□이용 및 제3자 제공 동의서]

개인(기업/기관)정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서
	1. 개인정보의 수집, 이용 동의서 ■ 개인정보의 수집 이용 목적 : 「산학융합지구 조성사업 관련 법령」,「제주산학융합지구 기업연구관 운영규정 및 지침」과 관련하여 (사)제주산학융합원에서 수행하는 사업활동 참여 및 사업운영·관리 ■ 개인정보의 수집 항목 : 성명(법인명), 생년월일(등록번호), 주소, 전화번호, 이메일, 계좌번호 ■ 보유 및 이용기간 ․ 동의일로부터 사업운영이 종료되는 시점까지 ․ 사업이 종료된 후 이력관리를 위해 3년간 보관(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령) ■ 거부권 및 불이익 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 본 사업에 신청이 불가합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 2. 개인정보 제3자 제공 동의서 ■ 개인정보를 제공받는 자 : 산업통상자원부, 한국산업기술진흥원, 사단법인 제주산학 융합원, 제주특별자치도, 법률 및 계약상 요청할 수 있는 기관 ■ 개인정보 3자 제공 목적 : 「산학융합지구 조성사업 관련 법령」,「제주산학융합지구 기업연구관 운영규정 및 지침」관련하여 평가 및 사업운영·관리, 만족도 조사, 정책자료 활용 등 ■ 제공하는 개인정보 항목 : 성명(법인명), 생년월일(등록번호), 주소, 전화번호, 이메일, 계좌번호 ■ 보유 및 이용 기간 ․ 동의일로부터 사업운영이 종료되는 시점까지 ․ 사업이 종료된 후 이력관리를 위해 3년간 보관(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령) ■ 거부권 및 불이익 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 본 사업에 신청이 불가합니다 □ 동의함 □ 동의하지 않음
	2020년 월 일
	신청기업명:
	신청자(대표자):				(인 또는 서명)
	(사)제주산학융합원장 귀중
	【관련 법령 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조, 제 24조】