「수요맞춤형 기업애로해결(BSC) 프로그램」

신  청  서  식

[서식 1. 신청서]

2020년도 제주산학융합지구 조성사업

수요맞춤형 기업애로해결(BSC) 프로그램 신청서

프로그램명

(기업애로명)

(지원분야가 다수인 경우 신청서 각각 작성)

지원분야

□ 시제품제작

□ 제품고급화

□ 마케팅

□ 컨설팅

수요기업

정보

기 업 명

사업자등록번호

대표자명

연 락 처

업    종

홈페이지

‘19년 매출액

천원

상시종업원수

명

주    소

주생산품목

신청내용

(공고의 지원내용을 확인 후 세부적으로 작성)

신청금액

(단위 : 천원)

지 원 금

민간부담금(현금)

합 계

수행기간

실무책임자

성    명

부서/직위

연 락 처

이 메 일

제주산학융합원에서 시행하는 「2020년도 수요맞춤형 기업애로해결(BSC) 프로그램」에 상기와 같이 신청서를 제출합니다.

2020년     월    일

	(기 업 명)		(대표자명)
				(직인)

(사)제주산학융합원장 귀하

[서식 2. 운영계획서]

「수요맞춤형 기업애로해결(BSC) 프로그램」운영계획서

Ⅰ		프로그램 지원개요

1. 지원의 필요성

〔작성방법〕

◦프로그램 신청 사유 및 필요성 등에 대해 서술

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2. 기업애로현황

〔작성방법〕

◦기업에서 겪고 있는 애로사항에 대해 상세히 작성

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Ⅱ		운영계획

1. 프로그램 목표

1.1. 정성적 목표(개선, 발굴, 효과 등)

〔작성방법〕

◦본 지원을 통하여 달성하고자 하는 목표를 구체적으로 서술

◦

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1.2. 정량적 목표(측정 가능한 목표)

지원분야	세부 지원내용	목 표

2. 세부 운영내용

〔작성방법〕

◦프로그램 목표에 따른 세부 사업내용 기재

◦수요기업의 애로해결을 위한 운영계획에 대해 상세히 작성

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2.2.

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Ⅲ		추진체계 및 일정

1. 운영주체별 역할

〔작성방법〕

◦본 프로그램을 수행할 조직 및 업무분장을 상세히 제시

◦형식은 도표, 그림 등을 이용하여 자유롭게 작성

◦수요기업이 요구하는 애로 해결을 위한 공급기관의 유사 실적(기술개발, 사업화, 상품기획, 사업화 등) 에 대하여 기재

◦

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2. 추진일정

세부내용	추진일정
	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
1. 계획수립 및 자료조사(예시)
2. 국내외 시장조사(예시)
3. 소재확보 및 효능검증(예시)
4. 표준화(예시)
5. 시제품제작(예시)
6. 최종보고서 및 결과물 제출(예시)

Ⅳ		활용방안 및 기대효과

〔작성방법〕

◦활용방안

- 결과물이 관련분야 혹은 타 분야에 활용될 수 있는가를 기술

- 결과물을 사업화 하기위한 방안 등을 기술

◦기대효과

- 결과물이 일자리창출, 매출증대, 지역경제활성화 등에 어떠한 파급효과를 나타낼 것인가를 기술

1. 성과

매출액(천원)	수출액(천원)	고용

○ 지원을 통한 기업체의 실질적인 성과 기술

2. 기대효과

정량적 기대효과	정성적 기대효과

3. 향후 활용계획

○ 본 사업을 통해 추후 사업활동과 관련한 활용계획 등을 작성

Ⅴ		사업비 집행계획

1. 사업비 부담내역

(단위 : 천원)

구 분	지 원 금 (VAT제외)	민간부담금 (VAT제외)	합 계
현 금

2. 사업비 세부내역

(단위 : 천원)

세부항목	내역 및 산출근거	금 액
합 계

※ 산출내역에 대한 견적서 첨부

[서식 3. 참여의사 확인 및 개인정보이용 동의서]

참여의사 확인 및 개인(기업)정보이용 동의서

「2020년도 수요맞춤형 기업애로해결(BSC) 프로그램」신청을 위해 제출한 신청서의 운영내용 및 상호 신뢰를 통한 과제수행에 동의하며, 여타 정부지원 사업에 중복지원하지 않으며, 본 과제가 심의를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 관련법령 및 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여할 것을 확약합니다.

아울러, 아래와 같이 채무불이행 등 신용조회 및 과제관리를 위한 개인(기업)정보 활용에 동의합니다.

1. 개인정보 수집·이용 목적

「2020년도 수요맞춤형 기업애로해결(BSC) 프로그램」 참여신청시 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정·중간·최종평가 및 관리, 협약 및 협약 후 사업운영, 사업비 사용 및 관리, 사후관리 등

2. 수집·이용하는 개인정보의 항목

성명, 휴대전화번호, 유선전화번호, 소속 및 직위, 이메일, 기업명, 업태·종목, 주생산품, 법인등록번호, 사업자등록번호, 매출액, 수출액, 종업원수, 소재지 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

신청일로부터 협약종료 후 5년까지

4. 개인정보 수집 동의 거부의 권리

상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 본 사업의 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음을 확인합니다.

2020년    월     일

기 업 명 :

대 표 자 :                    (인)

사단법인 제주산학융합원장 귀하

[서식 4. 민간부담금 납입확약서]

2020년도 수요맞춤형 기업애로해결(BSC) 프로그램 민간부담금 납입확약서

프로그램명 (기업애로명)
수요기업명			대표자명
사업 수행기간	2020. . . ∼ 2020 . . .
총사업비 (단위 : 천원)	지원금(현금)	민간부담금(현금)			합 계

위 프로그램 수행을 위하여 제출한 운영계획서의 내용에 동의하고, 본 과제가 심의를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 수요기업이 부담하여야 하는 상기 민간부담금(현금)을 납입할 것을 확약하며, 위를 위반할 시에 산학융합지구 조성사업 관련 법령 및 규정에 의거하여 협약 해약, 지원금 환수 및 국가연구개발사업 참여제한에 동의합니다.

	2020년 월 일
(기 업 명)		(대표자명)
				(인)

사단법인 제주산학융합원장 귀하

[서식 5. 참여제한 자가진단서]

참여제한 자가진단서

No	체크사항
1	◦신청일 기준으로 신청기업이나 대표자 등이 정부 과제 참여 제한을 받고 있다.	YES □	NO □
2	◦신청일 현재 국가나 공공단체로부터 동일한 내용으로 지원을 받고 있다.	YES □	NO □
3	◦접수 마감일 기준 국세 및 지방세가 체납되어 있다.	YES □	NO □
4	◦정부지원사업의 기술료, 정산금, 환수금 등이 미납 중이다.	YES □	NO □
5	◦법인 및 금융기관 등의 채무 불이행으로 제재 중이거나 제재 종료 이후 1년이 경과하지 않았다.	YES □	NO □
6	◦법정관리·화의절차(개인 회생·파산절차 진행 중인 자, 면책권자 포함)가 진행 중이다.	YES □	NO □

위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용 허위 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2020년    월    일

	(기 업 명)		(대표자명)
				(직인)

서     약     서

「2020년도 수요맞춤형 기업애로해결(BSC) 프로그램」지원의 신청서를 제출함에 있어서 사업관련 제반 사항을 충분히 숙지하였으며, 운영계획서의 내용이 실현가능성이 있는 타당한 계획으로 작성되었고, 사실과 다른 내용 이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다.

또한, 당사는 산학융합지구조성사업의 기업지원 대상으로 선정될 시 산업 기술혁신사업 및 산학융합지구 조성사업 관련 법령 및 규정의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여할 것이며, 심의 과정 및 과제 관리를 위한 기업(개인)정보이용에 동의합니다.

향후, (사)제주산학융합원에서 요청하는 자료에 적극 협조하겠습니다.

만약 추후 허위사실이나 참여제한 사항이 발견될 경우에는 지원취소 및 사업비 환수, (사)제주산학융합원 제반사업의 참여제한 등의 처분을 감수 하겠음을 서약합니다.

2020년    월    일

신청기업:
대 표 자:	(인)

(사)제주산학융합원장 귀하

[서식 6. 서약서]