참가신청 및 개인정보 이용 동의서

행 사 명	The Next Jeju: 4차 산업혁명 아카데미 (카카오-제주산학융합원-JDC봉사동호회와 함께하는)
행사일시	2019년 12월 21일(토) 09:30~16:30
행사장소	제주혁신성장센터 2층 J-CUBE

□ 신청자 정보 및 이용 동의

학교		성명		학년	연락처/이메일	주민등록번호	동의여부		자필서명
산학고		홍길동		3학년	010-1234-5678	010101-1950000	□ 동의	□ 거부
					abc@abc.com
							□ 동의	□ 거부
※ 상해보험 가입을 위해 참가학생 주민등록번호 수집 필요 □ 법정대리인 동의 및 참석여부
관계	직장명		성명		연락처/이메일	참석여부	동의여부		자필서명
부	OOO		김산학		010-1234-5679	참석/ 미참석	□ 동의	□ 거부
					abcd@abc.com
							□ 동의	□ 거부
※ 법정대리인이 동반 참석하는 경우‘참석여부’참석 표기 ■ 개인정보의 수집, 이용 동의서 ▹ 수집 이용 목적 : (사)제주산학융합원의 프로그램 참여 및 사업비 집행 내역 관리, 참여자 관리, 안내사항 및 관련 정보 제공, 필요시 상해보험 가입에 한해 활용 ▹ 개인정보의 수집 항목 : 소속, 성명, 전화번호, 이메일, 주민등록번호 ▹ 보유 및 이용기간 : 프로그램 종료 후 5년 ▹ 거부권 및 불이익 - 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 프로그램 참여 및 각종 사업비를 수령 받지 못 할 수 있습니다. ■ 주의 사항 ▸ 참가자 안전관리를 위해 안전요원 및 운영진의 안내에 반드시 따라야 합니다. ▸ 개인의 부주의로 인하여 발생하는 안전사고는 본인에게 책임이 있습니다. * 만 18세 이하 미성년이 참여하는 경우 반드시 법정대리인(부모)의 동의가 있어야 합니다.

상기 내용에 대해 이해하였으며, 아래와 같이 참가를 신청합니다.

2019년   월   일

신  청  자 성명:               (서명 또는 날인)

법정대리인 성명:               (서명 또는 날인)

사단법인 제주산학융합원장 귀하