참  가  신  청  서

교 육 명	바리스타 입문 교육과정 With FIXcoffee
행사일시	2019년 9월 17일(화요일, 13:00~18:00)
행사장소	픽스커피 사업장(제주시 신설로 11길 2)

□ 신청 기업(개인) 정보

소 속	성 명	직 위	연락처	E-mail
㈜주식회사	홍길동	대리	010-1234-5678	abc@abc.com
예비창업자	김산학		010-1234-5679	abcd@abc.com
대학교 식품과	이융합	3학년	010-1234-5670	abce@abc.com

상기와 같이 참가를 신청합니다.

2019년   월   일

신청자 대표 :               (서명 또는 날인)

사단법인 제주산학융합원장 귀하

<개인정보 수집․이용․3자 제공 동의서>
	(사)제주산학융합원장 귀중
	1. 개인정보의 수집, 이용 동의서 □ 개인정보의 수집 이용 목적 : (사)제주산학융합원의 연구 활동 참여 및 연구비 집행 내역 관리 □ 개인정보의 수집 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일, 계좌번호 □ 보유 및 이용기간 : 과제종료 후 5년 □ 거부권 및 불이익 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 연구활동 참여 및 각종 연구비를 수령 받지 못 할 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 2. 개인정보 제3자 제공 동의서 □ 개인정보를 제공받는 자 : 제1금융권, 제주세무서, 국민연금공단, 법률 및 계약상 요청할 수 있는 기관 □ 개인정보 3자 제공 목적 : 연구비(인건비/수당) 지급 □ 제공하는 개인정보 항목 : ․제1금융권 : 성명, 계좌번호 ․제주세무서 : 성명, 주민번호, 주소, 인건비, 결정세액(소득세법 제164조) ․국민연금 : 성명, 주민번호(국민연금법 제10조, 동업 제77조) ․(전문(지원))기관 : 성명, 계좌번호, 주민번호, 인건비(계약에 의한 정산시) □ 보유 및 이용 기간 : 과제종료 후 5년 □ 거부권 및 불이익 신청자는 개인정보 3자 제공 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 3자 제공 동의를 거부할 경우 연구비 지급을 받지 못 할 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
	2019년 월 일
	동의자 확인 : 성 명		(인)(또는 서명)
	<관련 법령 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조, 제 24조>